Senin, 29 Mei 2017

Formulir PendaftaranTemu Redaktur Kebudayaan (TRK III)

FORMULIR PENDAFTARAN  PESERTA

TEMU REDAKTUR WARTAWAN KEBUDAYAAN III/2014

MELALUI JALUR PWI

 

 

 Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                           : 

Jabatan                                    :  PWI Provinsi ………………………..

Mendaftarkan/ merekomendasikan  (coret salah satu)

Nama /Usia                  :

No Kartu PWI              :

Jabatan                                    :

Media                          :

Alamat                         :

Telp/ HP                      :

E-mail                          :

Sebagai peserta Temu Redaktur Kebudayaan III/2014 di Siak Indrapura, Riau, tanggal 20 – 22 Mei 2014. Yang bersangkutan menurut rencana akan berangkat dengan pesawat Garuda, tanggal … Mei 2014 (pagi-siang-malam)  dan pulang tanggal …. Mei 2014 (pagi-siang-malam)  .Terima kasih.

 

 

……………….,       Maret 2014

Yang mendaftarkan,                            Yang didaftarkan,                             Mengetahui

PWI Provinsi ………………….                                                                                Pimpinan Media

 

 

-------------------------------------                ---------------------------------                  --------------------------------

Ttd, Nama Terang, Cap                                    Ttd, Nama terang                             Ttd, Nama Terang, Cap